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Adipositaschirurgie

Voraussetzungen zur operativen Behandlung der Adipositas


  • Patienten mit BMI > 35 kg/m² mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen oder einen BMI von 40 kg/m² bei denen nachweißlich konservative Behandlugsmaßnahmen nicht erfolgreich waren
  • Kooperativität des Patienten:
  • Eine Mitwirkung und die Motivation der Adipositas sind Voraussetzung für den Therapieerfolg. Sie müssen zur Veränderung ihres Essverhaltens bereit sein und dabei bewusst Einschränkungen  ihrer Lebensführung in Kauf nehmen.
  • Endokrine Ursachen, Alkohol– und Drogenabhängigkeit sind ausgeschlossen.
  • Schwerwiegende Stoffwechselerkrankungen, wie ein metabolisches Syndrom oder ein Schlafapnoe–Syndrom, zeigen eine hohe Dringlichkeit für die Gewichtsreduktion und können Indikatoren zum operativen Eingriff erhärten.
  • Eine Depression ist in der Regel als Kontraindikation zum operativen Eingriff anzusehen. Psychosen und Essstörungen (Bulemie, Bingen Eating Disorder) sind weitere Ausschlusskriterien.
  • Adipositasanamnese ≥ 5 Jahre: Es muss sich dabei keineswegs um eine ,,stabile“ Adipositas handeln, sondern es können auch Gewichtsschwankungen durch Diäten (Jo- Jo –Effekt) aufgetreten sein.
  • Im Allgemeinen sollte man vor dem 18. und nach dem 65. Lebensjahr nur im begründeten Ausnahmefall operativen Eingriffe zur Gewichtsreduktion durchführen.


Operationsverfahren


Folgende Verfahren mit ausreichend Langzeiterfahrungen werden eingesetzt:

  • Steuerbares Magenband (engl: adjustable gastric banding: AGB)
  • Gastroplastik (engl.: vertikal banded gastroplastry: VBG)
  • Magenbypass (engl. Rouxen- Y- gastric bypass RNYGB)
  • biliopankreatische Diversion (engl. Biliopancreatic diversion, BPD) ohne oder mit Duodenalswitch (BPD- DS)

Darüber hinaus gibt es weitere Verfahren, die als Expertenoption oder im Rahmen von Studien eingesetzt werden können (z. B. Magenstimulation).

Bei der Verfahrensauswahl sind das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI), seine erwarteter Gewichtsreduktion (EWL), seine Compliance, das Alter, der Kinderwunsch bei Frauen, die Begleitererkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus) und das Operationsrisiko zu berücksichtigen. Geschlecht, Rasse und Ernährungsgewohnheiten sind als weitere Faktoren zu achten.

Der Gewichtsverlust ist bei BPD und BPD- DS am größten und wird in der Reihenfolge kleiner RNYGB>VBG>AGB. Die operationstechnische Schwierigkeit verhält sich umgekehrt.

Bei den verschiedenen Verfahren zur operativen Behandlung der Adipositas kann unterschieden werden, ob es sich um Verfahren zur Nahrungsrestriktion, Malassimilation oder gemischte Verfahren handelt.


Verfahren zur Nahrungsrestriktion


Alle Verfahren, die in erster Linie durch eine Einschränkung der Nahrungszufuhr zu einer Gewichtsabnahme führen, werden unter dem Begriff „restruktive Verfahren“ zusammengefasst.. Die Restriktion geschieht unabhängig von zusätzlichen wirksamen Nebenmechanismen, wie z. B. hormonellen Einflüssen (Ghrelin, GLP- Hormone, Pro-Insulin). Bei diesen Verfahren findet keine nennenswerte Malassimilation (eingeschränkte Digestion und /oder Resorption)  von Nahrungsbestandteilen und damit von Energie statt. Mangelaufnahmen können einzelne Nährungsbestandteile betreffen wie z. B. Eisen oder Kalzium bei Ausschluss des Duodenums. Das Therapieprinzip ist jedoch eindeutig Restriktion und nicht  eine Mangelaufnahme von Energie.


Verfahren zur Malassimilation (Malabsorption und Maldigestion)


Eine alleinige Einschränkung der Nahrungszufuhr verlangt die Mitarbeit des Patienten, um durch einen alleinigen „Hungerzustand“ sein Gewicht zu  reduzieren. Viele Patienten sind dazu nicht in der Lage, so dass sie unzureichend abnehmen. Durch die Kombination von Nahrungseinschränkung und Fettmangelverdauung  wird der Patient durch den eigenen Körper unterstützt. Die Einschränkung in der Fettverdauung geschieht unabhängig vom eigenen Willen und lässt weitaus eine deutlichere Gewichtsreduktion erzielen, als eine alleinige Verkleinerung der Aufnahmekapazität. Malabsorpative Verfahren sind für extremübergewichtigen Patienten (Körpergewicht 225% über den Idealgewicht) empfehlen.


Gemischte Verfahren


Eine echte Kombination von Restriktion und Energiemalabsorption findet sich beim BPD-DS mit kurzem Common Channel (CC) und beim distalen Bypass. Beim BDP-DS mit einem CC von 100 cm ist die Restriktion führend und die Malabsorption sorgt lediglich für die  Aufrechterhaltung des Gleichgewichts, solange die Restriktion fortbesteht. Die Kombination von Restriktion und Malabsorption ist zwar von einer exzellenten Gewichtsabnahme gefolgt, jedoch werden die Mangelerscheinungen von der Länge des CC sehr beeinträchtigt. Das betrifft insbesondere den Proteinmangel, der eine schwierige, oftmals paranterale Substitution notwendig macht. Der proximale Magenbypass wird  auch vielfach  zu den gemischten Verfahren gezählt. Für die Gewichtsreduktion ist in erste Linie die Nahrungsrestriktion verantwortlich. Die malabsorptiven Effekte sind für die Mangelerscheinungen verantwortlich.


Hormonale Mechanismen


Die vielfältigen hormonalen Regulationsmechanismen von Hunger und Sättigung sind erst am Anfang ihrer Erforschung. Das Hungerhormon Ghrelin ist im Fundus des Magens lokalisiert

Die Resektion des Fundus ist daher offenbar von zentraler Bedeutung bei verschiedenen Operationsverfahren. Weiterhin hat der Kontakt der Nahrung einen entscheidenden Einfluss. Nach BPD kann es nur zum einem kurzzeitigen Abfall des Ghrelin– Spiegel, der sich mit Normalisierung der Nahrungsaufnahme innerhalb von 2 Monate völlig normalisiert. Hier besteht eindeutig ein Unterscheid zum Magenbypass oder zur Schlauchmagenbildung. Eine Vielzahl von Hormonen steht in einer Wechselwirkung, darunter Insulin, Pro-Insulin, Ghrelin und etc, deren Spiegel sich nach verschiedenen bariatrischen Operationen unterschiedlich ändert.


Magenstimulation


Alle Verfahren der Magenstimulation sind nach wie vor experimentell und haben im Langzeitversuch noch keine eindeutigen Ergebnisse über eine effektive Gewichtsreduktion liefern können.


Beispiele für restriktive Verfahren


Magenballon (endoskopisch)

Unter endoskopischer Kontrolle wird ein Ballon im Magen mit 400 bis 750 ml Methylblaulösung gefüllt. Er soll ein Sättigungsgefühl erzeugen. Nach 6 Monaten muss der Ballon wieder entfernt werden. Die Effektivität ist erwiesen, allerdings hängt diese von Compleance des Patienten und von der begleitenden Ernährungstherapie ab. Für die Chirurgie hat das Verfahren eine Bedeutung als Alternative für Patienten mit zu hohem Operationsrisiko.

Bis zu 20 % Verlust an Übergewicht (EWL) sind in 6 Monaten möglich. Der Mittelwert liegt zwischen 14 und 21 kg. Der Ballon ist als Hilfsmittel zur Gewichtsreduktion gedacht und muss in Verbindung mit einer vorgeschriebenen Diät und eine Verhaltensänderung verwendet werden.


Magenband

Das Prinzip des steuerbaren Magenbanges besteht in der alleinigen Restriktion. Durch das Band wird ein kleinerer Pouch (Vormagen) gebildet, der durch das einengende Stoma mit dem Hauptmagen verbunden ist. Das Pouchvolumen ist sehr klein (<15cm²). Die innere Oberfläche des Bandes ist aufblasbar, je nach Füllungszustand ändert sich der innere Durchmesser des Bandes. Diese Veränderbarkeit des inneren Durchmessers bedingt die Steuerbarkeit des Durchlasses (Stoma). Das Band wird mit der Steuerkammer (Port) durch ein langes Silikonband verbunden.. Diese Methode verlangt wieder eine hohe Compliance des Patienten. Der EWL beträgt von 40% bis 60%. Durch eine professionelle Betreuung kann das Ergebnis beeinflusst werden.


Gastroplastik

Ein ist ein restriktives Verfahren, bei denen aus dem oberen Magenanteil unmittelbar unterhalb des Mageneingangs ein kleiner Pouch gebildet wird der über ein engen Kanal (Stoma) in den Restmagen entleert wird. Durch diese Maßnahme wird bereits nach geringer Nahrungsaufnahme ein Sättigungsgefühl vermittelt.


Proximaler Magenbypass, Roux-Y-Magenbypass (RNYGB)

Der RNYGB erzeugt in Durchschnitt einen Gewichtsverlust von 60% bis 70% des Übergewichts. Hauptmechanismen hierfür sind die Nahrungsrestriktion, die Hormonale Veränderung in der Regulation (GLP-1 Hormon , Ghrelin) durch Ausschaltung duodenalen Rezeptoren, der Ausschaltung des Fundus (Ghrelin) und weitere Prozesse unterstützen nicht nur die Gewichtsreduktion, sondern beeinflussen auch die Insulinregulation. Damit wird der Diabetes mellitus vom Typ 2 therapeutisch beeinflusst und innerhalb von 3 Monaten können 82% der Patienten ihre Medikation (u. a. Insulin) einstellen. Die malabsorptive Komponente ist für die Entwicklung von Mangelzustande verantwortlich. Für die Energieaufnahme aus der Nahrung spielt sie eine untergeordnete Rolle. Durch einen Mangel an Magensäure im Pouch, eine Streckung des gastroösophagenalen Zugangs durch Zug der alimnetären Schlinge und einen unbehinderten Transport der Nahrung durch den Vormagen in die alimentare Schlinge ist die RNYGB eine effektive Maßnahme bei der gastroösophagealer Refluxskrankheit.

Schlauchmagen (Sleeve gastrectomy, vertical gastrectomy)

Vorteile der Methode sind:

einfache Durchführbarkeit;

starke Restriktion bei fast normaler Magenfunktion ohne Einschränkung für bestimmte Nahrungsmittel;

Ghrelin- Areal entfernt mit reduziertem Hungergefühl;

ohne intestinalen Bypass kein Risiko für intestinale Obstruktion, Anämie, Osteoporose, Eiweißmangel, Vitamin- Defizite;

effektiv als 1. Stufe für Patienten mit BMI  > 55kg/m²;

Patienten mit Morbus Crohn Erkrankungen oder anderer Risikofaktoren bei einer intestinalen Diversion kommen in Betracht;

Die Nachteile sind:

potenzieller Wideranstieg des Gewichts bei Dehnung des Magenschlauches (betriff außer BPD alle Verfahren);

Zucker, hochkalorische Getränke, Eiscreme werden vertragen;

nicht reversibel – 4/5 des Magens werden entfernt

bei einer Zwei- Schritt- Therapie bleiben Reihe von Patienten dem Zweiteingriff fern.


Malabsorpative Verfahren


Biliopankreatische Diversion (Scopinaro)

Die Diversion (BPD) mit Ausschaltung des Dünndarms von einer gemeinsamen Passage  von Nahrung und Verdauungssäften mit einer gleichzeitigen Magenverkleinerung wurde von N. Scopinaro entwickelt. Ein verbleibender gemeinsamer Verdauungskanal von nur 50cm, in dem sich Verdauungssäfte (Gallen –und Pankreassäfte) mit der Nahrung mischen, auch als  Common Channel (CC) bezeichnet, führt zu einer Malassimilation von Fett. In der Originaltechnik wird der Restmagen entfernt. In der Ära der MIC (minimal-invasive Chirurgie) wird in einigen Zentren auf die Restgastrektomie verzichtet. In diesen Fällen muss eine mindestens 18-monatige medikamentöse Magensäurehemmung durchgeführt werden, um die Bildung von Ulzera im Restmagen und im Duodenum zu verhindern. Eine dauerhafte Beeinflussung des Hungerhormons Ghrelin entfällt, da der Fundus belassen wird. Dementsprechend ist das Hungergefühl weiter vorhanden. Patienten mit BPD können und sollen ausreichend essen.

Das Fassungsvermögen des Magens für die Nahrung bei dieser Methode beträgt  maximal zwischen 200-300ml. Bei dieser Operation wird eine funktionelle  Verkürzung des Dünndarms vorgenommen. Das Jejunum wird etwa 250cm von seiner Einmündung in den Dickdarm abgetrennt und damit mit dem Magenpouch anastomosiert.


Postoperative Komplikationen

Lebenslange Supplementation ist bei Malabsorption essenziell.

Am häufigsten sind Eisenmangelänämien die besonders bei menstruierenden Frauen auftreten. Anastomosenulzera treten häufiger bei Männern auf und werden durch Alkohol- und Zigarettenkonsum begünstigt. Mehr als 2/3 entstehen im ersten Jahr nach der Operation, weshalb Protonenpumpeninhibitoren für wenigsten 18 Monate verabreicht werden sollten.

Die Osteoporose ist oftmals Folge eine sekundären Hyperparathyreoidismus. Langfristig kann ein Kalziummangel entstehen.

Anämien sind mit einer Häufigkeit von bis zu 40% in erster Linie auf einen Eisenmangel und einen Vitamin-B12-Mangel durch eingeschränkte Resorption zurückzuführen.

Neurologische Komplikationen, wie die periphere Neuropathie und Wernicke-Encephalopathie treten auf, wenn eine längere andauernde erhebliche Nahrungseinschränkung zu beobachten war. Patienten die ausreichend essen und B-Vitamine erhalten, weisen diese Auswirkungen nicht auf. Risikopatienten können mit Thiamin behandelt werden.

Eiweißmangel macht sich durch Anämie, Kachexie, Ödeme und Haarverlust bemerkbar. Die Restmagengröße hat dabei einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung eines Eiweißmangels. Eine Eiweßsubstitution sollte prorhylaktisch erfolgen. Es kann kurzzeitig  eine parenterale Substitution notwendig werden.

Eine verstärkte Oxalresorbtion kann zu den Nierensteinen führen.

Analerkrankungen werden durch vermehrt breiige Fettstühle hervorgerufen.

Nachblindheit kann sich in 3%  durch eine mangelhafte Vitamin-A-Aufnahme entwickeln.

Der Effektivität der Gewichtsreduktion liegt zwischen 65% und 75% und ist im Gegensatz zu restriktiven Verfahren langzeitstabil


Intestinaler Bypass

Bei dieser Methode werde etwa 90% der gesamten Länge des Dünndarms ausgeschaltet.

Die Folgen sind vielfältige Auswirkungen wie Osteoporose, Leberfunktionsstörungen bis hin zum letalen Leberversagen, Nierensteinbildung und andere. Diese Komplikationen treten auch noch 10 oder 25 Jahre nach der Operation auf. Es tritt eine genarisierte Malabsorbtion auf die exakt gemessen werden kann. Allerdings gibt es zahlreiche Patienten, die sehr erfolgreich mit diesem Verfahren behandelt wurden und deren Nebenwirkungen in Grenzen blieben. Häufig werden Revisionen mit Aufhebung des Bypasses notwendig. Generell werden Dünndarmbypassoperationen heute abgelehnt.

Die Gewichtsreduktion erfolgt sehr rasch, begleitet von schwerer Diarrhöe. Erst mit der Adaption des Restdarms verringert sich die Stuhlfrequenz und die Gewichtskurve wird flacher. Gelegentlich werden dringende Rückverlängerungen notwendig, um eine Marasmus zu verhindern oder schwere Funktionsstörungen der Leber zu beheben.

Der intestinale Bypass gilt heute als obsolet.


Gemischt restriktiv- malabsorptive Verfahren


Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS)

Das Verfahren erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da es nach einem eine exzellente Gewichtsreduktion  verbunden mit einer sehr guten Lebensqualität  bietet.

Ein Dumping- Syndrom tritt durch Erhalt des Pylorus nicht auf. Die gastorointestinalen Nebenwirkungen in den ersten Monat sind schwerwiegender als nach einem RNYGB, da der Schlauchmagen anfangs nur verzögert transportiert und der Darm sich funktionell adaptiert. Sie treten jedoch zunehmend in den Hintergrund. Die Kombination von Restriktion und Malabsorbtion kann jedoch auch langfristig zu  Mangelernährung führen (<2%).


Nachsorge


Adipositas ist eine chronische Krankheit, die durch den chirurgischen Eingriff nicht beseitigt wird und daher eine kontinuierliche Behandlung erfordert. Alle adipositaschirurgiesche Verfahren erfordern eine konsequente Nachbehandlung der Patienten um einen Langzeiterfolg zu gewährleisten und Komplikationen zu erkennen, meisten in der Regel das über mehrere Jahre. Bei restriktiven Verfahren ist die Nachsorge für den Erfolg der Gewichtsreduktion und nach malabsorptiven Verfahren für die Vermeidung von Spätschäden entscheidet.

Supplementation erfolgt nach malabsorbativen Verfahren und Magenbypass-Opeartionen regelmäßig und auch bei normalen Laborparameter.

Nothilfepass (Adipositaspass) erhalten alle Patienten nach ihrer Entlassung. Dieser Nothilfepass informiert im Deutsch und Englisch über die durchgeführte Operation und bei Implantaten über das Bandimplantat. Damit ist gewährleistet, dass auch im Ausland während eines Urlaubsaufenthalt bei auftretenden Problemen die Ärzte über das Vorliegen eines bariatrischen Eingriffs informiert werden.


Ernährung bei restriktiven Verfahren

Folgende Grundanforderungen sollen an die Nahrung im weitesten Sinne während der Gewichtsreduktion gestellt werden:

  • Geringes Nahrungsvolumen;
  • Ausreichende Deckung des Wasserbedarfs;
  • Energiegehalt der Nahrung unter Energiebedarf;
  • Ausreichende Deckung des Bedarfs an Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen;


Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist die richtige Umstellung des Essverhaltens auf die neuen Bedingungen. Dadurch wird insbesondere das Auftreten von Nebenwirkungen und Komplikationen verhindert.

Es ist für den Patienten wichtig zu wissen, wie das restriktive Verfahren funktioniert. Die  Aufnahmekapazität für feste Nahrung ist drastisch eingeschränkt. Die gesamte Nahrung muss das enge Stoma (Bandöffnung) passieren. Dementsprechend müssen die folgenden Punkte berücksichtigt werden.

Langsam essen und jeden Bissen 15-20 Mal kauen

Die aufgenommene Nahrung kann nur dann  das enge Stoma passieren, wenn sie breiig ist und keine großen festen Bestandteile enthalten. Das Kauen ist dabei viel besser als ein maschinelles Pürieren der Nahrung, weil damit die Geschwindigkeit der Nahrungsaufnahme langsam bleibt, damit das Sättigungsgefühl besser wahrgenommen wird.


Geringe Mengen zusammenstellen

Es wird empfohlen von Anfang an kleine Portionen zuzubereiten und keine Tests über die Aufnahmefähigkeit durchzuführen. Entscheiden ist beim geringsten Sättigungsgefühl die Nahrungsaufnahme zu unterbrechen.


Essen und Trinken zeitlich trennen

Auch das Trinken kann rasch sättigen. Essen und Trinken sollen daher zeitlich getrennt werden, außerdem verbessert die zur Nahrung getrunkene Flüssigkeit die Aufnahmekapazität. In der Folge kann die Gewichtsreduktion geringer ausfallen.


Ausreichend im Laufe des Tages trinken

Beim Abnehmen im Rahmen des Fettabbaus entstehen zahlreiche Stoffwechselprodukte die ausgeschwemmt werden müssen .Die produzierte Urinmenge ist eine gutes Maß für eine richtige Flüssigkeitszufuhr. Die Empfehlung 1- 1,5 l

Urin/24 Stunden ist ein guter Anhaltspunkt. Wichtig ist dabei zu achten dass nur kalorienarme oder kalorienfreie Getränke zu sich genommen werden. Kohlensäurehaltige Getränke sind unbedingt zu meiden.


Sehr ballaststoffreiche Ernährung soll gemieden werden

Faserreiche Lebensmitteln können zu einem Verschluss des Stomas führen da sie nicht genügend gekaut werden können und werden nicht von den Verdauungssäften der Speicheldrüse aufgegriffen. Langfaserigest Fleisch wird auf Grund Mangel an Magensäure schlecht vertragen.


Kalorienbewusst essen

Eine fettarme Kost mit größerem Anteil an ungesättigten Fettsäuren ist zu empfehlen.


Keine süßen Getränke und Alkohol

Vitaminreiche Nahrung

Einschränkung in der Quantität der Nahrung bedeutet nicht Einschränkung in der Qualität- ganz im Gegenteil. Es muss auf einer Qualitativ vollwertigen Ernährung geachtet werden, das bedeutet, dass Vitamine, Mineralien und Spurenelemten in ausreichenden Mengen zugeführt werden sollen.


Drei bis vier Mahlzeiten pro Tag

Selbstdisziplin: Beim geringsten Sättigungsgefühl soll die Nahrungsaufnahme unterbrochen werden.

 

Ernährung bei malabsorbtiven Verfahren


Auch nach malabsorptiven Verfahren muss das Essverhalten umgestellt werden. Während bei den restriktiven Verfahren die Essmenge an sich reduziert wird, wird hier eine verminderte Aufnahme aus dem Darmtrakt, und damit die Kalorienzufuhr reduziert. Durch die verminderten Aufnahmen ist es notwendig ein Mindesmaß an Vitaminen, Mineralien und Spurenelemente zu gewährleisten um Mangelzustände zu minimieren. Weiterhin muss der Patient aufgeklärt werden, dass durch die verminderte Aufspaltung des Fettes in der Nahrung eine vermehrte Fettzufuhr zu Durchfällen und starke Flatulenz führen kann.

Eine kohlenhydratreiche Kost kann zu einem Dumping mit Schwindelgefühl, Schweißausbrüchen und Unwohlsein führen. Daher muss die Ernährung eingepasst sein.

Wie bei restriktiven Verfahren ist eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme von besonderer Bedeutung.

Besonders nach BPD und Duodenalswitsch ist die tägliche zusätzliche Einnahme von mindestens 2g Kalzium erforderlich, um nicht langfristig an Osteoporose zu erkranken. Dies ist nur mit eine zusätzliche Kalzium- Supplementierung zu erzielen. Eine proteinreiche Kost ist nach BPD und Duodenalswitsch ebenfalls erforderlich.


Nebenwirkungen und Langzeitfolgen

Die Nebenwirkungen stellen sich besonders in der frühen postoperativen Phase ein und haben einen verstärkten Einfluss auf die Entwicklung der Lebensqualität in den ersten Wochen und Monaten postoperativ.


Durchfall

Besonders bei der BPD- DS steht der Durchfall als Nebeneffekt in den ersten Wochen postoperativ im Vordergrund. Die Ursache dafür liegt einerseits in der flüssig- breiigen Ernährung,  anderseits in der  malabsorbative Komponente dieser Techniken. Mit zunehmender Adaption des Darms an die neue Physiologie normalisiert sich die Stuhlregulation. Durchfälle in der späteren postoperativen Phase sind meist folge einer Fehlerernährung der Patienten (Fettanteil in der Nahrung zu hoch).

Durch Beschleunigung der intestinalen Transitzeit und Darmverkürzung kann ein Laktasemangel entstehen. Laktosefreie Nahrung beseitigt die Symptome rasch.

Bei Magenbandspatienten tritt Durchfall postoperativ eher selten auf.


Übelkeit und Erbrechen

Diese Nebenwirkungen sind bedingt durch das geminderte Fassungsvermögen des Magenpouches bzw. Vormagens. Zudem führ eine unmittelbare postoperative Schwellung des Stomas häufig zu einer vermehrten Engstellung in diesem Bereich. Bei Patienten mit einem Magenband kann es zur einen verstärkten Reizung der Magenschleimhaut kommen, besonders bei Vorbestehender Entzündung. Eine Besserung kann durch Protonenpumpenhemmer oder anderen Antacida erzielt werden. Bei Patienten mit Magenbypass stellt häufig die untere Anastomose eine Ursache für die Übelkeit dar, da größere Mengen Magensäure gebildet werden, die gleichen Mechanismen liegen bei BPD-DS und BPD.


Dysphagie

Bei Magenbandträger ist eine häufige Ursache der Dysphagie eine zu enge Blockung des Bandes. Häufig tritt erst einige Stunden nach der Blockung eine stärke Schwellung der Magenschleimhaut auf. Eine ganz Einfache Therapie ist die Aufnahme von, eine Tasse Tee oder Suppe.


Sodbrennen

„Sodbrennen ist ein Symptom, das praktisch kaum auftritt“, da bei allen  Verfahren eine zumindest funktionelle Abrennung vom Säureproduzierende Teils des Magens erfolgt. „Häufig wird aber solche Symptomatik von den Patienten angegeben“ und das ist bedingt durch einen verminderten Stomadurchtritt, infolge dessen kann ein Reflux der Nahrung in der Speiseröhre stattfinden und das ähnelt den Sodbtennenproblematik.


Blähungen

Das häufige Auftreten von Blähungen ist grundsätzlich bei allen Verfahren besonders in der frühen postoperativen Phase einzutreffen, da die Funktion des Fundus als Luftblase entfällt und die geschluckte Luft kann nicht mehr über den Mund entweichen. Daher verbiete sich das Trinken von kohlensäurehaltigen Getränken.

Bei Magenbypass und BPD- Verfahren kommt es bedingt durch die Malabsorption, abhängig von dem Fettgehalt der Nahrung, zur Fettstühlen und damit verbundenen Gasabgängen. „Entscheidend zur Therapie und Prophylaxe dieser Erscheinungen ist daher die Restriktion von Fett in der Nahrung“.


Schmerz

Schmerz spielt ebenfalls in der frühen postoperativen Phase eine Rolle und kann ein Hinweis auf auftretende Komplikationen sein. Treten abdominale Schmerzen nach Monate oder Jahren auf, so muss an die Entwicklung inneren Hernien gedacht werden.


Metabolische Langzeitfolgen

Mangelerscheinungen bei Vitaminen und anderen Nahrungsbestandteilen sind häufig eine Folge des Magenbypass, des BPD und des BPD- DS. Sie werden klinisch relevant, wenn keine regelmäßige Supplementation (Proteine, Eisen, Vit.- B12, Folsäure, Ca, fettlösliche Vitamine A, D, E, K und andere Substanzen) und Nachsorge erfolgt. Nach Malabsorptiven Verfahren treten Mangelerscheinungen vermehrt auf, sie sind jedoch auch nach restriktiven und gemischten Verfahren anzutreffen. Die häufigsten Mangelerscheinungen treten beim Eisen auf.

Eisen- durch Ausschaltung des Duodenums als Hauptresorptionsort für Eisen (Magenbypass, BPD, BPD-DS) kommt es häufig zu einem Eisenmangel. Das trifft insbesondere auf Frauen im gebährfächigen Alter zu, die durch Menstruation  einen regelmäßigen Blutverlust aufweisen.

Anämien- treten häufig auf als Folge vom Kombinationsmangel an Eisen und Vit.-B12. Es handelt sich um mikrozytäre Anämien, die ohne Vit.-B12- Substitution  immerhin in den 40% der Falle auftreten. Halten sich die Patienten an der Supplementierung beträgt die Häufigkeit weniger als 5%. Nach einem Magenbypass wird empfohlen zusätzlich 400µg Folsäure pro Tag einzunehmen. Diese Dosis kann nach BPD- DS verdoppelt werden. Mit fortschreitender Zeit wird das Ausmaß der notwendigen Supplementation geringer. Chronische Blutungen  bei einem Anastomosen- Ulkus können Ursache für Eisenmangelanämien sein.



Neurologische Folgeerkrankungen

Der Mangel an B-Vitaminen ist häufig die Ursache von neurologischen Erkrankungen. Chronisches Erbrechen und die Ausschaltung des Magens führen zu einem Mangel an B-Vitaminen, aus dem neurologische Erkrankungen resultieren können. Es gibt verschiedene klinische Erscheinungsformen: periphere Neuropathien und die Wernicke- Enzephalopathie sind die häufigsten Neurologische Symptome. Risikopatienten werden mit Thiamin behandelt. Patienten die ausreichend essen und B-Vitamine erhalten, zeigen keine Neurologischen Störungen mehr.

Fettlösliche Vitamine A, D, E, K werden nur bei der BPD und BPD-DS beeinträchtigt, da hier die Fettassimilation eingeschränkt wird.


Mineralstoffwechselstörungen

Adipositas ist häufig mit Störungen des Mineralhaushalts verbunden. Vielfach besteht ein sekundärer Hyperparathyreoidismus (HPT) oder er entwickelt sich nach der Operation. Ein Vitamin-D-Mangel mit sekundärem HPT ist schon bei gesunden jungen Personen im Winter zu beobachten, dies gilt auch für alle nordeuropeische Länder. Mehr als 60% der Adiposen haben ein Vitamin-D-Mangel.

Sanchez – Hernandez hat vor Magenbypass-Operation das Krankengut der morbid Adipösen hinsichtlich des Vitamin-D und Kalzium- Haushaltes untersucht: 64 von 457 Patienten zeigen einen sekundären HPT bereits vor der Operation. Postoperativ nach MB kam es neben einem signifikanten Gewichtsverlust zu einem Calcidiol Anstieg.

Knochendemineralisation (Osteoporose) kann langfristig aus einem Kalziummangel entstehen.

Nach BPD und BPD-DS tritt ein sekundäres HPT besonders häufig auf. Bei einem CC von 50cm liegt die Häufigkeit bis zu 70% bei 100cm, jedoch nur bei 17%. Vitamin-Defizite sind langfristig zu erwarten, wenn keine Supplementation erfolgt.


Gallensteinbildung

Jede rapide Reduktion der Fettdepots geht mit einem vermehrten Anfall von Abbauprodukten einher. Gallensteinbildung ist keine Komplikation des Operationsverfahrens, sondern eine physiologische Folge der Gewichtsreduktion, die fast bei allen Verfahrenstechniken einzutreffen ist.


Haarverlust

Der Verlust von Kopfhaaren ist eine typische Folge des rapiden Gewichtsverlustes. Mit der Stabilisierung des Gewichts ist der Verlust in der Regel reversibel. Eine Vitamin-B- Supplementation (Biotin), sowie die zusätzliche Gabe von Zink kann den Verlust eindämmen.


Hypoproteinanämie

Sie kann mit den klinischen Zeichen Anämie, Kachexie, Ödeme und Haarverlust langfristig auftreten. Die Restmagengröße hat einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung eines Eiweißmangels. Der „Schlauchmagen“ zeigt weitaus seltener einen Eiweißmangel als die BPD. Eine Eiweißsubstitution erscheint bei Mangelerscheinungen notwendig. In den Extremfällen kann sich eine kurzeitige parenterale Substitution notwendig machen.


Leberfunktionstörungen

Störungen der hepatischen Funktion nach Bypass-Operationen werden gelegentlich beobachtet. Alkoholkonsum kann jedoch rascher zu einer Leberzirrhose führen, da der Alkohol sehr rasch im Jejunum resorbiert wird und die Blutspiegel schneller ansteigen. Bei vielen Patienten verbessert sich eine präoperative gestörte Leberfunktion nach Gewichtsreduktion.

Andere Langzeitfolgen sind die Bildung von überschüssiger Haut und der Muskelschwund.

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